让群众健康有“医”靠——平凉市持续深化医保制度改革推进各项工作落地见效

本报记者 吕娅莉

健康，是群众的期盼。作为守护人民群众健康的主力军，我市医保部门持续用心用情用力服务群众，大力深化医保制度改革，扎实推进各项工作落地见效，让群众健康有了“医”靠。

健全医疗救助制度 减轻大病患者就医负担

静宁县界石铺镇祁岔村张岁草，因胆管恶性肿瘤先后在静宁县人民医院、兰大一院治疗，累计花费31.8万元，其中政策范围内费用24.3万元，基本医保报销5.93万元，大病保险报销13.07万元。静宁县医保局通过监测发现，张岁草在基本医保、大病保险报销后个人自付负担较重，及时将患者信息推送乡镇帮助其申请医疗救助，经民政部门认定后，医保部门按照因病致贫重病患者对其申请之日前12个月的医疗费用进行了救助，共落实医疗救助3.45万元（其中二次倾斜救助5500元），三重保障政策范围内报销比例92.4%，有效减轻了个人负担。

今年以来，平凉市医保局以“三抓三促”行动为抓手，持续健全完善重特大疾病医疗保险和救助制度，对标对表完善政策，应简尽简优化流程，调整优化医疗救助政策，全面落实依申请医疗救助制度，制定《平凉市依申请医疗救助申办规程》，规范救助流程、统一表册资料、畅通申请渠道，推动医疗救助制度从面向特定人群转变为面向全体参保人员，着力减轻困难群众医疗费用负担。

截至2月底，全市累计落实依申请医疗救助1436人次932万元，落实直接医疗救助2.65万人次2845万元，低收入人口实现应救尽救。

6.5万人获益职工医保门诊共济保障

1月1日，参保职工王军因急性上呼吸道感染在泾川县人民医院门诊就医治疗，其中政策范围内医疗费用384.56元，扣除年度200元起付线后，基本医保报销110.74元。此为平凉市首例享受职工基本医保普通门诊报销的参保职工，标志着职工基本医保门诊共济保障机制在我市落地实施。

建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的具体措施，是实现医疗保障均衡、公平、可持续的重要途径。《平凉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》规定，一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构发生的起付标准200元以上、最高支付限额2500元以下政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金按比例予以支付。其中在职职工一级（未定等级）医疗机构65%、二级（三级乙等、丙等）医疗机构60%、三级甲等及以上医疗机构55%，退休人员在此基础上倾斜提高5个百分点。据了解，1月1日起，我市正式启动实施职工基本医保门诊共济保障制度，将普通门诊费用纳入统筹基金支付，截至3月13日，全市已享受职工门诊待遇15.74万人次、门诊报销693万元。

我市从2001年全面建立职工基本医疗保险制度以来，一直实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式。其中，统筹基金为全体参保职工共享共济，主要用于保障住院和门诊大病，个人账户由个人支配使用，主要用于解决门诊看病和药品支出，个人账户超支不补、结余归己。但是长期以来个人账户资金大量沉淀，造成“有病不够用、没病用不了”，使部分需要治疗的参保人员特别是老年人门诊医疗费用负担较重。

为把有限资源用在有需要的患病参保人身上，切实减轻医疗费用负担，按照国家统一安排部署，我省在国家政策框架内，建立“职工医保普通门诊共济保障制度”，将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围，同步改革医保个人账户的计入标准，将小部分减少计入的金额纳入统筹基金池用于门诊报销，在不增加个人缴费负担的前提下，可有效提高参保职工门诊就医整体保障水平。

家庭共济政策落地实施

2月21日，参保居民陈烈弟因“牙周病”在庄浪县医院门诊治疗，总费用247.08元，城乡居民基本医保报销100元，个人自负147.08元，在与其丈夫（职工）绑定家庭共济账户后，个人自负费用全部通过家庭共济账户资金支付，标志着职工医保个人账户家庭共济政策在平凉落地实施。

职工医保个人账户家庭共济是门诊共济保障改革的重要惠民措施，《平凉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》规定，个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。平凉市参保职工通过“甘肃医保微信小程序—服务—个人医保服务—家庭共济—确认创建亲属关系—共济账户划拨”流程完成家庭成员绑定和共济账户划拨后，被绑定人员在市内定点医疗机构就医时可使用共济账户的资金支付个人负担部分的医疗费用。